Rozejście się mięśni prostych brzucha- Diastasis recti

Rozstęp mięsni prostych jest przypadłością dość powszechnie dotykającą kobiety w ciąży, ale zdarza się także sportowców bardzo intensywnie ćwiczących mięśnie brzucha. W przypadku ciężarnych jest ono konsekwencją fizjologicznych procesów adaptacyjnych zachodzących w organizmie i z reguły niezauważone samoistnie wraca do normy już kilka tygodni po porodzie. Zdarza się jednak, że tak się nie dzieje i panie zaczynają szukać pomocy głównie ze względów estetycznych. Niestety niewiele jest źródeł dotyczących terapii tego zagadnienia i niewielu trenerów, instruktorów czy nawet fizjoterapeutów i lekarzy zajmuje się tym tematem.

Na czym więc polega rozejście się mięsni prostych? Jakie mogą być jego konsekwencje? No i w końcu jak można sobie pomóc?

Trochę teorii

Mięśnie proste brzucha to dwa duże, biegnące pionowo, symetrycznie po obu stronach linii środkowej ciała mięśnie, połączone ze sobą kresą białą (linea alba)- silnym pasmem tkanki łącznej, rozpiętym, podobnie jak i same mięśnie pomiędzy dolnym końcem mostka, a spojeniem łonowym.

 Osoby, które choć odrobinę zajmują się fitnessem bez problemu rozpoznają mięśnie proste brzucha jako te, które po tygodniach, ba miesiącach ciężkiej walki mogą stać się obiektem westchnień i marzeń czyli popularnym “kaloryferem” albo z angielska “six packiem” 🙂

W swym dążeniu do perfekcyjnego brzucha trzeba jednak zachować zdrowy rozsądek: źle trenowane mięśnie mogą się rozejść na boki w obrębie łączącej je kresy białej i być źródłem problemu miast powodem do dumy.

Do rozstępu mięśni prostych brzucha (diastasis recti) dochodzi jednak najczęściej w drugiej połowie ciąży, kiedy to powiększający się brzuch powoduje rozciąganie tych struktur, w czym pomagają rozluźniające tkankę łączną hormony ciążowe: relaksyna i elastyna.Choć teoria mówi, że do rozejścia dochodzi w przypadku ich osłabienia, jest to również częsta przypadłość kobiet mających bardzo silne, a przez to i mało elastyczne mięśnie brzucha. Mięśnie takie zamiast sie rozciągać rozsuwają się po prostu na boki.

Większość pań nie zdaje sobie sprawy z istnienia problemu, bo reguły rozejście zamyka się samoistnie w ciągu kilku tygodni po porodzie. Zdarza się jednak, że nie dochodzi do powrotu mięśni do pierwotnego położenia i pozostaje pomiędzy nimi wyczuwalny rozstęp.

Dlaczego warto zadbać o mięśnie brzucha?

Prawidłowe napięcie mięśni brzucha zapewnia właściwą postawę ciała, oraz zapobiega zwiększonemu naciskowi na dno miednicy poprzez utrzymanie narządów wewnętrznych w odpowiednim położeniu. Osłabienie i rozsunięcie się tych mięśni upośledza ich funkcję i choć z reguły nie powoduje dolegliwości bólowych w obrębie samego rozejścia, może prowadzić do pogłębienia lordozy lędźwiowej, problemów ze strony mięsnie dna miednicy, a w konsekwencji bólów krzyża. Dla wielu osób stanowi też problem natury estetycznej.

Samo rozejście się mięśnie nie jest niebezpieczne. Niestety zdarza się czasami, że dochodzi do powstania w obszarze kresy białej przepukliny czyli przemieszczenia się zawartości jamy brzusznej poza jej obręb. W miejscu osłabionej wytrzymałości może wytworzyć się w kresie białej szczelina przez którą uwypukla się worek przepuklinowy wraz z zawartością. Powikłania przepukliny mogą nie tylko dawać objwy bólowe, ale w skrajnych przypadkach mogą być niebezpieczne.

Rozstęp i co teraz?!

Kluczową kwestią jest staranna diagnostyka. W internecie jest wiele filmików demonstrujących jak zbadać się samodzielnie. Powinno być to jednak tylko badanie wstępne- podawane wielkości rozejścia i normy są orientacyjne- co innego wynik “dwa palce” oznacza o drobnej dziewczyny, co innego u sporego gabarytowo entuzjasty sportów siłowych. Samobadanie warto potwierdzić u specjalisty- chirurga lub fizjoterapeuty, który określi czy jest to rozejście mięśni prostych brzucha (bardzo często mylnie zwane przepukliną) czy faktycznie doszło do powstanie przepukliny i zdecyduje o dalszym postępowaniu, w tym o ewentualnym zabiegu chirurgicznym. Najpewniejszą i najdokładniejszą diagnozę zapewnia badanie USG.

Niestety w przypadku przepukliny ćwiczenia nie doprowadzą do jej cofnięcia i jedynym sposobem jej usunięcia jest operacja. Zalecenia noszenia pasa przepuklinowego i prowadzenie oszczędzającego trybu życia, są dla młodych i aktywnych osób z reguły nie do przyjęcia.

W przypadku rozejścia mięśni natomiast, prawidłowo dobrane ćwiczenia przynoszą bardzo dobre rezultaty. Warunkiem jest systematyczność i cierpliwość, gdyż na zadowalające efekty trzeba czekać od kilku miesięcy do nawet roku.

W tym wypadku również doradzałabym zasięgnięcie opinii lekarza, oraz, gdy nie widzi przeciwwskazań do ćwiczeń, skonsultowanie dalszych działań ze specjalistą- najlepiej fizjoterapeutą zajmującym się tym zagadnieniem, nauczycielem jogi czy instruktorem Pilates, który opracuje odpowiedni zestaw ćwiczeń.

Ćwiczenia

W pierwszym okresie zaleca się ograniczenie wszelkich czynności angażujących tłocznię brzuszną np. podnoszenie ciężkich przedmiotów oraz wyrobienie sobie nawyku wstawania z łóżka przez leżenie bokiem. Nie należy unikać aktywności fizycznej, trzeba jednak znacząco zmodyfikować ćwiczenia. Naszymi sprzymierzeńcami powinny stać się uważna obserwacja, cierpliwość i systematyczność. Dobrze jest też nauczyć się kontrolowanie rozluźniać mięśnie. Intensywność nie przekłada się na przyspieszenie efektów- a wręcz przeciwnie może niestety zaszkodzić. Należy uważnie obserwować jaki wpływ na stan brzucha mają nie tylko ćwiczenia, ale również podstawowe czynności życia codziennego i bezwzględnie zaprzestać wszystkich aktywności, które powodują pogarszanie problemu. Warto byłoby też zadbać o odpowiednią, zapobiegającą zaparciom dietę. Powiększanie się rozstępu podczas jakichkolwiek czynności, oznacza, trzeba ich unikać, gdyż mięśnie są prawdopodobnie jeszcze zbyt słabe.

Wskazówki: Czego unikać?

• Należy wyeliminować wszystkie wersje popularnych „brzuszków”, po które w pierwszej kolejności sięgają panie chcące szybko wrócić do formy. Ćwiczenia te, angażując zewnętrzne mięśnie brzucha zbyt słabe by przeciwstawić się ciśnieniu śródbrzusznemu mogą jedynie pogorszyć sytuację.

• Niewskazane są pozycje rozciągające i tak osłabione już struktury, czyli wszystkie wygięcia w tył.

• Należy też unikać mocnych skrętów i skłonów bocznych. Pozycje te angażują mięśnie skośne brzucha, które poprzez powięzie łączą się z mięśniami prostymi, a ich przyczepem końcowym jest kresa biała, ich skurcz może więc powodować powiększanie się rozejścia.Rozciągają też mięśnie po stronie przeciwnej.

• Warto unikać również ćwiczeń polegających na unoszeniu nóg w leżeniu na plecach, bądź staniu.

Co robić?

Głównym celem ćwiczeń jest przywrócenie prawidłowej funkcji bardzo ważnego, a często zaniedbywanego mięśnia poprzecznego brzucha i współpracujących z nim mięśni dna miednicy, oraz wyrobienie nawyku świadomej pracy tych mięśni przy każdej aktywności. Warto zacząć od nauki prawidłowego oddychania i treningu dna miednicy, jako pierwszego etapu postępowania z rozstępem, zwłaszcza, gdy jest on znaczny.

Większość ćwiczeń na początkowym etapie walki z rozejściem mięśni prostych wykonuje się w leżeniu na plecach z nogami ugiętymi oraz stopami na podłodze. Ich celem jest wzmocnienie i nauka świadomego angażowania mięśni dna miednicy. Przykładem mogą być niewielkie ruchy miednicy czy kończyn skoordynowane z oddechem i z utrzymaniem napięcia tych mięśni.

Poza nauką angażowania mięśni dna miednicy można wykonywać początkowo kilka prostych ćwiczeń np. popularny most czyli unoszenie z wydechem bioder i pleców- kręg po kręgu i nie za wysoko (do dolnych kątów łopatek), zatrzymanie na wdechu, powrót na wydechu, rozluźnienie w leżeniu. Ćwiczenie to można włączyć do planu dnia już kilka dni po porodzie rozpoczynając od 3-5 razy dziennie po 10 powtórzeń.

Innym ćwiczeniem również w pozycji leżenia na plecach z ugiętymi nogami jest przesuwanie w wydechem stopy po podłodze aż do wyprostu czy odwodzenie kolan.

Pomocne jest wykonywanie ćwiczeń z ramionami skrzyżowanymi na wysokości pępka i chwytem dłońmi za brzuch.Można również posłużyć się ręcznikiem owiniętym wokół talii, ale dłonie zapewniają lepsze wyczucie i kontakt z własnym ciałem.

Z czasem możemy włączyć ćwiczenia w leżeniu lub podporze na boku, podporze tyłem, klęku podpartym czy w staniu.

Unikamy mocnych skrętów i ćwiczeń w podporach przodem oraz wszelkich ćwiczeń zwiększających tłocznię brzuszną.

Jeśli w przyszłości zauważymy, że pod wpływem treningu rozstęp się powiększa, należy przerwać na jakiś czas inne ćwiczenia i wrócić do wykonywania tego podanego powyżej do czasu uzyskania poprawy.

Wykonanie ruchu na wydechu pozwala na skoordynowanie ruchu z pracą mięśni dna miednicy i zmniejszenie ciśnienia śródbrzusznego.

Poza treningiem mięśni dna miednicy bardzo korzystnymi formami ruchu, które można z czasem włączyć są joga i metoda Pilates w dużej mierze oparte na kontrolowanej pracy mięśni dna miednicy. Obie metody rozwijają świadomość ciała, uczą też świadomego oddechu torem brzusznym i oferujące szeroki wachlarz ćwiczeń w pozycji leżącej.

Gdy wielkość rozstępu zmniejszy się do ok. 2 cm, można ostrożnie wprowadzać odpowiednie ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha. Jednak również wtedy należy uważnie obserwować swoje ciało. Ponowne powiększenie się rozstępu, oznacza, że mięśnie nie są jeszcze gotowe i należy cofnąć się do wcześniej wykonywanych ćwiczeń

Praktyka jogi

Jeśli chodzi o same asany jogi, to z intensywniejszą praktyką najlepiej wstrzymać się do momentu kiedy mięśnie brzucha się wzmocnią. Jak już wspomniałam lepiej unikać pozycji intensywnie angażujących mięśnie zewnętrzne brzucha (jak navasana), mocnych skrętów i skłonów bocznych, oraz pozycji otwierających jak np. parivrtta- trikonasana, parśvakonasana, parivrtta-janu-sirsasana.

Lepiej też zrezygnować z wygięć w tył ( np. Urdhva-dhanurasana, kobra), jednak ze względu na bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa, często towarzyszące osłabieniu mięśni brzucha można wykonać delikatne wygięcia- np. Marjaryasana-Bitilasana– czyli koci grzbiet z przyjęciem pozycji neutralnej miednicy na wdechu (bez pogłębiania lordozy) i z koncentracją na przyciąganiu brzucha do kręgosłupa przy niewielkim zaokrąglaniu pleców na wydechu.

Podpory bokiem są bezpieczne, natomiast podpory przodem najlepiej włączyć do codziennej praktyki dopiero po znacznym zmniejszeniu się rozejścia. Podpory są bardzo korzystne dla wzmacniania gorsetu mięśniowego, ale pod warunkiem, są wykonywane właściwie czyli, że podczas ich wykonania są angażowane mięśnie poprzeczny brzucha i dna miednicy(czyli znów aktywujemy bandhy:)) Lepiej zrezygnować wykonywania podporów do czasu, kiedy opanuje się tą umiejętność.

Dobrym ćwiczeniem jest również setu bandhasana (w początkowym okresie jedynie niewielkie ruchy miednicą). Nalezy jednak zwrócić uwagę, by nie unosić bioder na pełną wysokość i by ruch w górę nie wiązał się z napinaniem mięśni pośladkowych. Przy wykonaniu tej asany również można posiłkować się opisanym wyżej chwytem skrzyżowanych na brzuchu rąk.

Polecam filmik z propozycjami ćwiczeń, gdzie autorka demonstruje również opisany chwyt. Nagranie jest co prawda w języku angielskim, ale demonstracja powinna wystarczyć.

Jeśli jesteś w ciąży

Z problemem rozejścia mięśni prostych borykają się również panie w ciąży. Chciałabym podkreślić, że postępowanie i ewentualne podejmowanie ćwiczeń w ciąży powinno być indywidualnie skonsultowane z lekarzem lub fizjoterapeutą- musi ono uwzględniać stan zdrowia, zaawansowanie ciąży, ewentualne choroby współistniejące i wiele innych czynników.
Ciąża nie jest niestety czasem właściwym do rozpoczęcia intensywnych ćwiczeń, zwłaszcza jeśli wcześniej nie ćwiczyło sie regularnie. Na walkę z rozstępem mięśni brzucha należy zaczekać do końca połogu. W czasie ciąży należy natomiast podjąć wszelkie kroki, żeby zminimalizować problem:
Warto w miarę możliwości zmodyfikować sposób wykonywania codziennych czynności, istotne jest aktywności mogącej zwiększać ciśnienie śródbrzuszne:

• unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów i intensywniejszego wysiłku,

• podczas schylania lepiej jest uginać kolana zamiast zginać tułów

• wstawać z łóżka z leżenia bokiem (również w połogu),

• unikać wykonania gwałtownych skrętów i zginania tułowia (angażowanie mięśni skośnych), oraz jakichkolwiek czynności podczas którch zauważą Panie uwypuklanie brzucha

• unikać rozciągania brzucha.

Również po porodzie warto skonsultować się ze specjalistą np. medycyny sportowej lub fizjoterapeutą. Pomogą oni zmodyfikować tradycyjny trening, zdecydować kiedy rozpocząć ćwiczenia lub jak stopniowo zwiększyć ich intensywność. Zbyt intensywne i zbyt wczesne rozpoczęcie treningu może pogorszyć sytuację.
Rozejścia mięśni prostych nie można bagatelizować, ale nie należy też ulegać panice i załamywac się- mniejsze rozstępy po porodzie często zamykają się samoistnie, a odpowiednie ćwiczenia wspomagają i przyspieszają ten proces i można znów cieszyć się zdrowiem i płaskim brzuchem:)

Anna Węgrzynowska

Artykuł ten ukazał się wcześniej w formie odpowiedzi na pytanie do eksperta na portalu joga-abc.pl

http://joga-abc.pl/pytanie-do-eksperta-jak-cwiczyc-przy-przepuklinie-kresy-bialej/

Korzystałam z „Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku rozstępu mięśni prostych brzucha u kobiet w ciąży i po porodzie” Agnieszka Opala-Berdzik, Stanisław Dąbrowski

Fizjoterapia 2009, 17, 4, 67-70 ISSN 1230-8323