Mięśnie dna miednicy.

część I- Trochę anatomii

Przyjęcie przez człowieka w toku ewolucji postawy wyprostnej spowodowało, że narządy wewnętrzne brzucha i miednicy mniejszej pod wpływem grawitacji opadają w kierunku dna miednicy narażając je na duże obciążenia. Jest to z punktu widzenia pracy mięśni tego obszaru sytuacja mniej korzystna niż u naszych czworonożnych braci. To, wraz z wiekiem, brakiem właściwie dawkowanej aktywności mięśni, wskutek uszkodzeń okołoporodowych czy pewnych uwarunkowań psychosomatycznych prowadzi do patologii tego obszaru. Nie bez znaczenia są również uwarunkowania kulturowe, które powodują u wielu kobiet kompletny brak świadomości tego obszaru, a co za tym idzie również i kontroli nad nim.

Trochę anatomii

Jama miednicy, pomimo, że nie pełni funkcji ruchowej sensu stricte, jest dobrze umięśniona, przebieg mięśni dość skomplikowany, a na dodatek specjaliści nie do końca zgadzają w kwestiach nomenklatury :), dlatego opis budowy anatomicznej dna miednicy, pomimo, iż przedstawiam go w dużym skrócie, jest przeznaczony dla ciekawskich miłośników anatomii 🙂 .

Miednica tworzy zamknięty kręg kostno-stawowy łączący kręgosłup  z kończynami dolnymi. Pełni ona nie tylko funkcję podporową i amortyzacyjną ciała, ogrywa ważną rolę w mechanizmie chodu, ale również chroni znajdujące się w niej narządy. W skład miednicy wchodzą kość krzyżowa, pojedyncza lub podwójna kość guziczna i dwie kości miedniczne, oraz stawy:  krzyżowo-biodrowe, krzyżowo-guziczny, (ew. staw miedzyguziczny), a z przodu spojenie łonowe. Do tych elementów kostnych przyczepiają się przypominające skierowany do dołu lej mięśnie dna miednicy.

Mięśnie te mają układ dość skomplikowany, przypominając misternie utkaną tkaninę. Interesujące nas mięśnie ułożone są w kilku warstwach, a ich włókna biegną w różnych kierunkach , co znacznie wzmacnia ten obszar i pozwala na wytrzymanie znacznych obciążeń. Niestety, konstrukcja takiej wytrzymałej :”trampoliny” jest osłabiona przez obecność trzech (w przypadku mężczyzn dwóch) otworów: cewki moczowej, pochwy i odbytu.

Wyróżnia się 3 warstwy mięśni dna miednicy.

1. przepona miednicy utworzona przez:

parzysty m. dźwigacz odbytu stanowiący większą, przednią część przepony miednicy,  parzysty m. guziczny, tworzący część tylną, oraz  górną i dolną powięź przepony miednicy

2. przepona moczowo-płciowa utworzona przez:  mięsień poprzeczny głęboki krocza, zwieracz cewki moczowej,  górną i dolną powięź przepony moczowo-płciowej

3. mięśnie powierzchowne krocza min. mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu połączony z mięśniem dźwigaczem odbytu

Dopełnieniem ścian jamy miednicy są: mięsień zasłaniacz wewnętrzny i mięsień gruszkowaty, których przyczepy początkowe znajdują się jeszcze w jamie miednicy, przyczepy końcowe natomiast już poza nią– na kości udowej.

Mięsień dźwigacz odbytu to duży, parzysty mięsień o kształcie leja skierowanego do dołu.  Bierze on udział w mechanizmie zwierania odbytnicy i pochwy, a jego skurcz angażując struktury dna miednicy przenosi się na mięśnie z nim związane. Kształt  i skośny przebieg włókien pozwala mu wytrzymywać duże obciążenia. Dzięki temu, poza funkcją zwierania wspomaga również podtrzymywanie narządów miednicy i stabilizuje tułów. Dodatkowo, stabilizując staw krzyżowo- biodrowy ma swój udział w biomechanice chodu.

Parzysty mięsień guziczny o kształcie przypominającym trójkąt rozpoczyna się na kolcu kulszowym a kończy w obrębie dolnych kręgów krzyżowych i kości ogonowej. Jego głównym zadaniem jest wzmocnienie dna miednicy. Jest on w różnym stopniu rozwinięty w zależności od wyuczanego już od wczesnego dzieciństwa wzorca reagowania na stres. Widać więc na jego przykładzie bezpośredni związek pomiędzy naszą psychiką a napięciem mięśni dna miednicy, a co za tym idzie i z zaburzeniami funkcjonowania tego obszaru.

Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu i zwieracz zewnętrzny cewki moczowej stanowią zewnętrzną warstwę sytemu zwieraczowego. Poprzeczne prążkowanie mięśni sprawia, że ich napięcie zależy od naszej woli.

Dolna część jamy miednicy – krocze, od dołu ograniczone jest tzw. okolicą kroczową, w której rozróżnia się trzy obszary: trójkąt moczowo-płciowy (przedni), trójkąt odbytniczy (tylny) oraz środek ścięgnisty krocza leżący na linii łączącej guzy kulszowe. Właśnie środek ścięgnisty krocza  (ok 1,5 cm do przodu od odbytu) jest bardzo pomocny na początkowych etapach treningu dna miednicy, bo stanowi punkt w którym dobrze wyczuwalny jest ruch mięśni dna miednicy.

Mięśnie tworzące dno miednicy są podobnie jak inne mięśnie szkieletowe mięśniami poprzecznie prążkowanymi – sterowanie ich ruchem podlega naszej świadomej i odruchowej kontroli. Zbudowane są w 70 % z włókien wolnokurczących się (STF), jedynie 30% to włókna szybkie (FTF). Włókna wolnokurczace tworzące mięśnie posturalne (toniczne) przyzwyczajone są do długotrwałej pracy, wolno kurczą się i trudniej relaksują. Zadaniem włókien szybkich działających z mniejsza siłą, szybciej ulegających zmęczeniu, ale i szybciej się regenerujących jest, w przypadku dna miednicy błyskawiczne kurczenie się i zapobieganie nietrzymaniu moczu przy gwałtownych wzrostach ciśnienia na pęcherz. Brak aktywności mięśni dna miednicy oraz starzenie się powodują zmianę proporcji włókien wolno- do szybkokurczliwych. Ilość tych pierwszych się zmniejsza, natomiast przyrostowi ulega liczba włókien szybkich. Prowadzi to niestety do spadku wydolności podtrzymującej i stabilizującej dna miednicy. Jak łatwo się domyślić zarówno w budowie jak i w występowaniu zaburzeń struktur dna miednicy istnieją ogromne różnice płciowe- mięśnie dźwigacz i zwieracz zewnętrzny odbytu u mężczyzn są grubsze niż u kobiet, u których ponadto znajdują się przerwy w tkance mięśniowej wypełnione tkanką łączną. Ułatwia to przebieg akcji porodowej, ma jednak niekorzystny wpływ funkcję podtrzymującą narządy wewnętrzne.

Zupełnie inną budowę ma również końcowy odcinek układu moczowego kobiet i mężczyzn. Cewka moczowa kobiet jest krótsza i słabiej rozbudowany jest jej zwieracz.

Wszystkie te uwarunkowania sprawiają, że kobiety znacznie częściej skarżą się na najpowszechniejsze zaburzenie w oczywisty sposób wynikające ze stanu mięśni dna miednicy- nietrzymanie moczu.

Część II- Zaburzenia i ich przyczyny

Istnieją dwa typy zaburzeń mięśni dna miednicy: wiotki i spastyczny, wynikający z nadmiernego napięcia mięśni- ten drugi, znacznie powszechniejszy niż nam się wydaje uzasadnia wprowadzenie do leczenia relaksacji.

Czynniki ryzyka Istnieje wiele czynników powodujących dysfunkcję mięśni dna miednicy. Należą do nich nadwaga, palenie tytoniu, brak ruchu, zła dieta, brak świadomości ciała, nieprawidłowe postępowanie w okresie połogu. Dużym obciążeniem jest również zbyt intensywny wysiłek i ciężka praca fizyczna np. dźwiganie.  Jak już wspomniałam, wraz ze starzeniem się może dochodzić do zaburzenia proporcji pomiędzy włóknami szybko- i wolnokurczliwymi na niekorzyść tych drugich. Dodatkowo, u kobiet z wiekiem i po porodach siłami natury mięśniówka przepony moczowo-płciowej może ulegać zanikowi. Warto także podkreślić, że dno miednicy w pewnych momentach życia kobiety jest szczególnie wrażliwe. Są to: początek i koniec cyklu miesiączkowego, ciąża i ok. 9 miesięcy po porodzie, rekonwalescencja po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy miednicy i okres około menopauzalny, kiedy obniżenie poziomu estrogenu niekorzystnie odbija się na ukrwieniu i elastyczności tkanek.

Wielu specjalistów wskazuje poród siłami natury jako najistotniejszy czynnik uszkadzający struktury dna miednicy. Podczas akcji porodowej mięśnie ulegają znacznemu rozciągnięciu , a nietrenowane odpowiednio po porodzie nie powracają już do pierwotnej sprawności. Dodatkowymi szkodliwymi czynnikami są tzw. trudne porody- przedłużające się, powikłane czy wspomagane oksytocyną. Jednakże ciało kobiety jest przygotowane do rodzenia i to nie same porody, ale  nieprawidłowe postępowanie w połogu utrudniające powrót tkanek do stanu sprzed ciąży jest przyczyną ich dysfunkcji, stąd tak wielka jest rola odpowiednio prowadzonej fizjoterapii.

Zaburzenia

• Nietrzymanie moczu (inkontynencja). Jest najpowszechniejszym schorzeniem związanym z funkcjonowaniem mięśni dna miednicy.  Zaburzenie to jest obecnie jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych, występującym częściej niż cukrzyca i nadciśnienie. Jest to nie tylko problem higieniczny. Często prowadzi do wykluczenia, uniemożliwia normalne funkcjonowanie i wtórnie prowadzi do ogromnych problemów emocjonalnych. W konsekwencji chore często wycofują się z życia społecznego i zawodowego. Sytuację pogarsza fakt, że nietrzymanie moczu jest wciąż jeszcze tematem tabu, a wielu cierpiących na tą przypadłość uważa ją za wstydliwą i nie zgłasza się do lekarzy. Opóźnianie rozpoczęcia leczenia pogarsza rokowanie i utrudnia powrót do zdrowia.

• Obniżenie, a nawet wypadanie narządów moczowo-płciowych (pęcherz moczowy, macica, pochwa, jelito) są drugą pod względem częstości występowania patologią struktur dna miednicy. Przyczyny i czynniki ryzyka są tu takie same jak w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu.

• Zaburzenia okolicy odbytowej- zaparcia, hemoroidy a nawet nietrzymanie stolca.

• Męskie problemy. Choć problemy z napięciem mięśni dna miednicy uważa się powszechnie za problem typowo kobiecy, zaburzenia równowagi w tym obszarze odbijają się także na zdrowiu mężczyzn cierpiących na przerost prostaty, nietrzymanie moczu po jej operacjach czy impotencję.

• Bóle kręgosłupa. Do innych problemów, nie zawsze łączonych z zaburzeniami równowagi w tym obszarze należy bardzo powszechna niestabilność odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa objawiając się ostrym i przewlekłym bólem pleców, oraz sztywność karku czy zwyrodnienie stawów biodrowych .

Anna Węgrzynowska